BLOG

3年目を迎えて

おかげさまで、10/11で開院して3年目を迎えました。この2年間は夢中であっという間でした。患者さんはもちろんですが、いろんな人に助けられてどうにかやってきたという感じです。よいスタッフにも恵まれて少しずつ診療の幅も広がり以前よりは地域貢献ができる体制が整いつつあるように思います。開業の時にたてた目標は2つ、消化器系の癌の早期発見、認知症を含めた生活習慣病の管理で地域貢献を図るということでした。そこで3年目を迎えあらたな取り組みを始めることにしました。

①忙しくてなかなか病院受診ができない中高年の方々向けに月に1度、日曜日(第2日曜)に人間ドック(内視鏡ドック)を始めます。完全予約制ですので、ご希望の方はお電話でまずご連絡下さい。

②在宅支援診療所の届け出を行いました。医師1人の診療所ですので、訪問看護ステーションや基幹病院と連携を図りながら、私なりに時間の許す範囲で在宅診療を行っていくこととしました。

ヨーロッパのことわざで『ゆっくり歩く者は遠くまで行く』という私の好きな言葉があります。3年目を迎え、未曾有の超高齢化社会を迎える日本の中で、私なりに自分の実力で出来ることをコツコツと牛歩の如くやり続ける所存ですので、どうぞよろしくお願いいたします。

 

2018年10月14日
佐賀2内科会

私の出身医局である久留米大学第2内科教授を佐賀にお招きして行われる講演会に参加してきました。今回は主任教授の鳥村教授のご講演でした。佐賀、福岡県は肝がん患者さんが多く、久留米大学第2内科は治療実績でも日本有数です。今回はその中でも進行肝がんの治療にフォーカスしてご講演されました。

NewFP療法という動注化学療法から、分子標的薬さらにはノーベル賞受賞で話題になっている免疫チェックポイント阻害剤のお話まで広範囲に及ぶお話でした。C型肝炎はお薬でほぼ治る時代になりましたが、まだまだ肝がんで他界される患者さんは毎年3万人弱おられるわけですので、今後も研究を進めていただきたいと思いました。

 

 

2018年10月13日
筑後川マラソン

10/7に開催されました筑後川マラソンに当院の職員が当院オリジナルTシャツを着て走ってくれました。

 

2018年10月09日
米寿

本日は母の米寿の祝いで、私たち息子3人夫婦、孫夫婦、ひ孫で二日市の大丸別荘に集まりました。母は88才とは思えない位元気で終始にこやかにしておりました。親の健康ほど子供にとってありがたいことはありません。ニュースでは高齢者の体力が過去最高に上がっているとの由で、外来においでになる患者さんをみても、高齢者の定義を75才以上に引き上げようという動きは当然のようにも思います。お祝いの会のあと、温泉に入り、日本庭園を散策し、ゆっくりとできた休日でした。今月は日曜当番もあり、あすからの診療に鋭気を養えたように思います。

2018年10月08日
好生館地域連携懇談会

本日はニューオータニで開催された好生館病院主催の地域連携懇談会に出席してきました。多数の医療関係者が集まり、熱気ムンムンの講演会の後、立食での意見交換会がありました。高度急性期および急性期の患者さんを受け入れてくれる好生館の重要性は周知のとおりですが、医師の疲弊もあり、現在は土日の急患の受け入れは難しい状態と聞いています。国のすすめる地域包括ケア(ときどき入院ほぼ在宅)の実践の為には、医療から介護に関わるすべての職種の協力が不可欠です。また最後の砦となる中核病院が機能しなければ、すべては絵に描いた餅です。そういう意味では好生館が主体となって地域の医療機関(今日は歯科医師会の先生方も参加されていました。超高齢化社会での歯科医師の必要性は以前の比ではありません)を担っている沢山の人々を集めて顔の見える関係を作ろうとして頂けるのはとてもありがたいことです。

2018年09月21日
ランチ会

台風の影響で1週間延期したランチ会を水ヶ江の青い月で貸し切りで行いました。一緒に働いているみんなで和気あいあいと話しが弾みました(私はもっぱら食べる方専門)。食事もパエリアやパスタなどとてもおいしく頂きました。当院は今後在宅支援診療所の届け出を出す予定ですが、私1人では何もできません。ここに集ったみんなの力を借りて、無理に背伸びをすることなく、できることを少しずつ増やして、少しでも地域の皆さんのお役に立てればと思っています。

 

 

2018年09月05日
基幹病院との交流会(国立佐賀病院)

4ヵ月に1回行われています佐賀市医師会と基幹病院医師との交流会に参加しました。

国立佐賀病院からは島正義院長、円城寺昭人統括診療部長をはじめとする17人の各科の医師が出席し、佐賀市医師会からは吉原正博佐賀市医師会長をはじめとする40人の開業医が出席しました。ご高齢で寝たきりの方の肺炎や、超高齢者の骨折患者さんをよく受け入れて頂けることに感謝の言葉が開業医サイドからはでていました。国は地域包括ケアという高齢者を医療から介護まで地域で看ていくシステム(ときどき入院ほぼ在宅といわれます)を提唱しています。医療に関してはその窓口は開業医になります。多くの開業医は医師1人で医療をやっている訳で、後ろに急な入院を受け入れてくれる病院がないと成り立たないシステムです。そういう意味では地域連携室の職員までこの会に参加していただいた国立佐賀病院の地域を支えるという姿勢には頭が下がります。そしていつも書きますが、今回で22回ですので、おおむね5年前から開催されているこの交流会を発案された佐賀市医師会の理事の先生の慧眼に驚きです。

2018年08月25日
県立図書館

8月19日に県立図書館に息子と2人で行きました。佐賀に来て10年越えますが、利用したのは初めてでした。とても居心地のよい空間でした。私はWi-Fiが使えるスペースで、ウェブカンファランスを視聴し、息子は別のスペースでコツコツと勉強してました。昼に広場にでると、佐賀維新博の催しがあっていました。当日はみやき町の日でみやき町長、リコージャパン佐賀支店長、岩本初恵氏(会社社長)のトークイベントがありました。前半はリコー創始者の市村清氏(みやき町生まれ)のお話、後半は健康がテーマのようでした。市村清氏といえば、生誕100年を記念して、2003年からコカ・コーラやリコーグループの支援で開催されている市村自然塾に息子も参加させていただきました。佐賀には何もないと言う方もおられますが、維新博を含めて箱物にお金をかけるわけでもなく、ゆったりとした時間を過ごすことに重きをおいているように思える佐賀の風土をとても気に入っています。

2018年08月20日
肝炎研修会

7月27日にマリトピアで開催された肝炎の研修会に参加してきました。C型肝炎の治療薬としてDAA(直接作用型抗ウイルス剤)の登場により慢性肝炎の患者さんを診る機会が少なくなっているのは実感しています。今回は新しいDAA薬であるエレルザ・グラジナのお話でした。この2つのお薬を1日1回12週間内服することで、目立った副作用もなく、C型肝炎ウイルスを殆ど排除できているとのデータでした。そして次に肝炎ウイルス陽性の患者さんをどうやって掘り起こすかというお話でした。これは佐賀大学附属病院 肝疾患センター長の江口有一郎先生や佐賀県医師会肝癌部会 平井 賢治 会長を中心に佐賀県でも積極的に行われています。江口先生は先日はNHKのためしてガッテンにも出られて、啓蒙活動をされています。今後も行政や保険者(協会けんぽなど)の協力を得ながら進めていくべきと思いますが、一般開業医である私も肝炎検査をもっと患者さんに勧めるべきと思いました。ちなみ今回の演者の井出達也先生は大学同期です。同期が大学という医療の最先端の場で頑張っている姿は勇気ずけられます。

2018年08月02日
大学同窓会佐賀支部総会

大学の同窓会佐賀支部総会に参加して来ました。佐賀市医師会長をはじめいつも気にかけていただいている諸先輩、同じ時期に開業した同窓の後輩の先生と楽しくお話が出来ました。開業して1年10か月どうにかやれているのも、患者さんをはじめ多くの方々のおかげですが、その中でも同窓の先生たちのお声かけに勇気ずけられています。また50の半ばをこえてもなお、この会に出ますと、下っ端で、80才を越えてもなお、かくしゃくとされてる先輩方の姿勢に、まだまだ老け込む歳ではなく、もっと頑張ろうという気にさせて頂けるのも有難いことです。

2018年07月23日
産業医研修会 発達障害

産業医研修会 肥前精神医療センター 曾田千重先生

本日14:00~18:00まで産業医研修会に参加してきました。前半は発達障害、後半はバイオテロのお話でした。発達障害の患者さんは小児が主体と思っていましたが、診断されず、大人になって、職場に対応できず、発見される方がおられ、診断までに10年以上かかっている人たちの話に驚きました。門外漢な分野でしたが、比較的頻度が高く、慢性疾患であり、内科である当院でも知っておくべき知識と思いました。

 

発達障害の中でもASD(Autistic Spectrum Disorder)自閉症スペクトラム及び、ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) 注意欠如・多動性障害のお話でした。

1:発達障害の障害特性を理解する。

ASDとは3つの困難(社会性、コミュニケーション、想像力に関する困難)で特徴ずけられいましたが、現在は3つの困難は社会性とコミュニケーションを1つに合体し、想像力に関する困難と合わせて2つの困難とされます。

社会的コミュニケーションの困難とは周囲に配慮せず自分中心の行動をとったり、ひとの気持ちや意図がわからない、冗談や皮肉がわからず、文字通り受け取るなどが挙げられていました。グループでの業務・活動が出来にくく社会人となって、問題になり診断に至る方がおられる。

 

ASDは多数の要因が重なって発症する。

ASDの頻度は100人に1人から50人に1人の時代で、珍しくない疾患となっている。

A,B.C.D.Eの5つの診断基準 PARS-TR

その他の特徴

感覚過敏、暑がりな人も多く、それだけで何もしゃべれなくなったりする。このことが生活へ支障をきたすことがある。

このような表面的な行動の元にある認知的特徴

①心の理論、⓶実行機能、③中枢性統合、④共同注意、⑤注意の切り替え

①心の理論

サリー・アン課題

サリーとアン2人が遊んでした。サリーはビー玉をかごの中にいれて出かけました。

その後アンはそのビー玉を自分の箱に入れました。

そこで質問。

サリーが戻ってきてビー玉を探すのはどこですか?

小学生くらいの自閉症の子は箱を探すと言う。

つまり、サリーの視点にたって考えることできない。

他の人の視点に立つ、相手の状況を類推するのが苦手。

⓶実行機能

PDCAサイクルを回すことができない。

なんでそんなことができないの?ということがある

③中枢生統合

いろんな情報からなにを取り出し、統合するのかができない

④共同注意

指さしてお母さんに見てもらうなど、体験の共有ができない

表情、視線がうまく使えない。→直観的なやり取りが困難になる

⑤注意の切り替え

興味があるとそれに没頭する。

このような側面から生活の中で様々なレベルで混乱しやすい。

 

二次障害

約70%は1つの、40%は2つ以上の精神疾患を並存してる

 

ASDの支援のポイント

刺激をコントロールする

構造化:どこでなにをいつまでするかをはっきるする

視覚化:見えるか

をするだけで全然違う。

 

AD/HD

認知の特性

学齢期の3~5%

 

7割が思春期以降ももっており、、大人まで続く慢性疾患であり

長期の支援が必要

脳機能

実行機能(6つに分かれる)

とくに抑制機能の障害が多い。衝動的行動、

報酬系のシステム障害

 

大人で初めてADHDの診断がつく患者さんがいる。

成人AD/HD 20代では男女ともに2%程度、若いうちは男が多いが年齢が上がるとともに

男女差がなくなる

 

成人期のADHDを疑うサイン

・忘れっぽさ

・記憶できない

・眠い

・意欲のなさ

・頻回の転職

・じーとしていられない

・気分の易変生 など

基本的な特性に準じた環境調整、対応調整が重要

①実行機能障害に対しては短期目標の設定、スモールステップの実行を繰り返す

⓶物事を整理しやすくする構造や道具、ルーチンワーク化、メモのTO DO リストの活用

 

 

2:発達障害の人の身体的問題の特徴と診療上の配慮

ASDでは身体的並存症

・てんかん(8~21.4%)

・胃腸障害 (9~70%)、慢性便秘、逆流性食道炎、過敏性腸症候群

この胃腸症状の為に問題行動が起こることがある。

・睡眠障害(53~78%)

・肥満

・感覚過敏/鈍麻

(周囲からの情報も参考にしながら診療を行う必要がある。

対応の留意点

・診察前の準備

当事者の特性や困りごとを前もって周囲からとる

・診察間の留意点

静かな環境の準備、必要な情報は視覚化して伝える(絵カードの利用等)

 

 

3:発達障害の人の精神的並存症と治療の原則を知る。

ASD児の約70%がなんらかの精神科的並存症があり、精神科的並存症の評価をルーチンで行い、介入すべき並存病変が何であるかを明確にする必要がある。

逆に並存する精神科的並存症の問題を主訴に医療機関を初診するケースがある。

 

4:発達障害の人への薬物療法の基本原則を理解する。

ASDにはリスパダール、エビリファイに適応がある。

5割程度の有効率、効くものは初期用量で2W程度で効果がみられる。このため必要最小量を模索する必要があり、効果ないものを見極めること。

副作用で体重増加がよく見られる。

ADHD

コンサーター、ストラテラ

治療の目標:第一に障害受容をつうじたほどほどの自尊心の形成、第2にADHD特性を踏まえた適応性の高いパーソナリティの形成

 

5:ケアとしての就労支援

・刺激の呈示の仕方の工夫

ワーキングメモリーが少ない→情報量を少なくする、視覚的構造化(図や絵を用いる)

言語理解が困難 →文章を短く簡潔に

・対応の仕方の工夫

言語理解が苦手 →復習・繰り返しを多く、適切なヒント

気持の理解が苦手 →身体の反応など生理的な症状から考える(頭痛、不眠など)

 

ASD当事者から

・感覚過敏があり、時に感覚過敏発作(光が急にまぶしくなり物がみられなくなる)がある。

・フラッシュバック(実際にいじめで言われた事の幻聴はASDで頻繁に起こる 『死ね』『ばか』『うざい』など)があり、統合失調症の幻聴・妄想とは異なる

 

参考文献

大人の発達障害(アスペルガー症候群・ADHD) シーン別解決ブック

司馬理英子 、主婦の友社 2018

 

ちょっとしたことでうまくいく 発達障害の人が上手に働くための本

對馬陽一、翔泳社2017

 

2018年07月23日
二木福に参加して。

開業して1年9か月なかなか参加できていなかった大腸内視鏡挿入法の勉強会である二木会の福岡支部の講演会に参加してきました。前半は大腸内視鏡の挿入ビデオを見ながら、挿入法を学ぶという時間で、後半は大腸内視鏡挿入にも効果的なインナーゲームの概念のお話を鹿児島で開業されている岩崎秀一先生から教えていただきました。これはTimothy Gallwayが1974年に発表した理論で心の中のインナーゲームと実際の勝負であるアウターゲームとの関係のお話です。アウターゲームをしながら、心の中でセルフ1とセルフ2という2人が戦っている。脳の中であれやこれやと指示命令するセルフ1、本能的に自由に動ける身体であるセルフ2が存在する。上手くいかないのはセルフ1がセルフ2を非難しているためである。セルフ1によるセルフ2への妨害を防ぐ為には、変化する知覚要素に集中することというお話だったようにおもいます。スポーツのメンタルトレーニングの分野ではとても有名な理論のようで、興味深く聞きました。また岩崎先生の大腸内視鏡挿入のビデオも見ることができて、私もこんな挿入ができたらと思いました。

二木会というのは2000年から開かれている大腸内視鏡挿入法の勉強会です。神奈川の松島クリニックの鈴木康元先生を中心に患者さんから『痛い、苦しい』、施行する医師からは『難しい』と言われる大腸内視鏡の挿入を患者さんには痛くないように、施行する医師には挿入を容易なものにして、日本における大腸癌死亡を減らすというコンセプトの会です。

まだまだ二木会の主要メンバーの先生方のように、大腸内視鏡挿入は上手くできませんが、可能な限りこのような会に参加して、技量を少しでも上げ続けて、佐賀での大腸癌の患者さんを一人でも多く見つけることができればと思っています。

2018年07月01日
肝がん研究会in久留米

6/28~29に久留米で開催される肝がん研究会の前夜祭に参加してきました。私も肝臓癌に関する研究をしていた頃には毎年のように参加していた学会です。福岡、佐賀という肝がんの患者さんが多いという地理的背景もあり、久留米大学は50年ほど前から肝がんの研究が盛んな大学です。とくに内科・外科・放射線科・病理という4つの科がタッグを組んで基礎から臨床までの広範囲な研究を継続しています。その為この肝がん研究会も過去複数回久留米の地で開催されています。しかも病理学という基礎系の教室の主催は珍しいのですが、久留米大学病理学教室主催は今回で3回目というのは極めて珍しいことで、来賓の方々から称賛の声を頂き、OBとしてとてもうれしく思いました。手前味噌ですが主催は私の兄で、沢山の高名な先生方を前に緊張して挨拶をしており、母とともに見守りました。2年前に他界した父もとても喜んでいることと思います。

会には全国から日本の肝臓癌研究を引っ張っている諸先生が集まられていましたが、その中に、私と同時期に留学先の別のラボで働いていた奈良県立医科大学第3内科教授の吉治仁志先生と久しぶりにお会いしとても楽しいひとときでした。

2018年06月27日
佐賀市開業医・勤務医交流会

6月14日にありました第21回佐賀市開業医・勤務医交流会に参加してきました。この会は佐賀市医師会が佐賀市の基幹病院の先生方との懇親会を定期的に催しているもので、前回は好生館病院で、今回は佐賀大学病院でした。この会は開業してからはほとんど参加させていただいています。今回も各科の先生方の『何かあればいつでも紹介してください』とのお声を頂き、バックアップしてくださる基幹病院が充実している佐賀市の有難さをかみしめています。

2018年06月15日
上村哲司教授

本日は毎回参加させていただいている総合診療ケースカンファランスに参加してきました。ふだんあまりあたることはありませんが、壊死性筋膜炎という予後不良な疾患の症例のご報告と、レクチャーは佐賀大学形成外科診療教授の上村哲司先生の講演でした。実は上村君は私の大学の同期ということもあり、今日は楽しみにしていました。実際の先天奇形、顔面外傷や顔面火傷、耳鼻科や口腔外科領域の腫瘍摘出後の再建などの画像は目を見張るものでした。シートベルト装着義務化、出生率の低下等により、このような症例は減少し、現在は高齢化社会を反映して糖尿病に起因する足病変にライフワークとして取り組んでいるとのことで、他科の医師達と情報共有してよりよい医療を目指していることが感じられました。佐賀大学病院の看板教授としてますますの発展を祈念します。しかし学生時代こんなに真面目だったっけ?

2018年05月23日
かがみの孤城

羽田空港の書店で本を買いました。本屋大賞になった『かがみの孤城』です。帰りの飛行機の中で読み始め、その日のうちに読み終えてしまいました。どちらかというと速読なので、まだよく読み込めていませんが、子どもを持つ親としていろいろ考えさせられる本でした。体調不調になった方で『最近子供が学校に行けなくなって…』と言われた方を思い出しました。そういえば2017年の小学校不登校児は約3万人、中学生は約10万人とのこと。一方学校の先生の中にはうつ病で休職する方が5000人を超えるという報告もあり、教育の現場が今大変な状況になっているのは事実でしょう。ただ大変な状況ということを前面に出した本ではなく、最後に主人公達の結びつきを思い起こさせてくれ、暖かい気持ちにさせてくれるいい本でした。

2018年05月15日
大平善之教授

5/12患者さんには申し訳ありませんでしたが、11時に外来を切り上げて、12:25の佐賀発東京行きの飛行機に乗って、東京で開催されている内視鏡学会に参加してきました。夕方には久しぶりに以前お世話になった大平善之先生と会いました。2006年に登録医として1年間千葉大総合診療部に通って、生坂政臣教授をはじめ、医局員の方々にいろんなことを教えていただきました。その時大平先生は千葉大総合診療部の医局長で登録医の手続きなど事務的な手続きから、私の研修がスムーズにいくようにいろいろ心配りをしていただきました。

そしてこの4月から国際医療福祉大学総合診療部の主任教授になられています。まだ大学病院はできていない為、今は国際医療福祉大学市川病院で日々外来診療に没頭されているようです。お互いの近況から、大平先生の今後の抱負などいろいろお話ができて楽しいひとときでした。

どんなに医療機器が進んでも、患者さんの訴えをまずよく聞くことが一番大切であることを千葉大総合診療部で教えていただきました。生坂先生が千葉大の看板教授になられたのと同じように、大平先生も今後国際医療福祉大学の看板教授になられることと思います。

2018年05月13日
ソフトバンク観戦

家族を連れて恒例のソフトバンク観戦に行ってきました。2000本安打まで後2本となっている内川選手の歴史的瞬間が見れるかもと期待しましたが、残念ながら、内川選手はノーヒット、試合も9回逆転されて負けてしまいました。残念。次に期待します。

子供の頃、父親が『西鉄の稲尾の外角低めの速球はすごかった』とよく言っていました。平和台での野球観戦に連れていってもらうことはありませんでしたし、自分で行ける年齢になった時には、西鉄は西武ライオンズとして埼玉に行ってしまってました。ですからダイエーホークスとして福岡にプロ野球球団ができた時にはとても嬉しかったことを覚えています。佐賀からわずか1時間のヤフオクドームでプロ野球がみれるのですから。少し残念なのは、最近は子供がサガン鳥栖の方に気持ちがシフトしていることです。たしかに鳥栖でJ1の試合を見ることができるのもすごいことなんですが…。

2018年05月04日
内科学会in京都

4/15(日曜日)に4時起きで福岡空港まで行き7時発の大阪伊丹空港行きに乗り、京都で行われている内科学会に参加してきました。9時過ぎからの内科学会の演題を聞き、家族と職員へお土産を買って日帰りで戻ってきました。大きな学会は木曜~日曜まであり、今回のように一部を聞くことができますが、開業医にとっては平日のみの学会への参加はほぼ不可能です。先日(日曜日)福岡でありました内視鏡学会セミナーのように、診療に直結するような一流の講師陣によるセミナーを各地域で開催していただけると本当にありがたいのですが…。

でも久しぶりに小型の飛行機に乗り、なんとなく楽しかったです。

2018年04月18日
抗菌薬

2018/3/22に佐賀大学感染制御部部長の青木洋介先生のご講演を拝聴しました。この会は開業医向けということもあり、『外来診療に必要な抗菌薬の要諦整理』というものでとても興味のあるものでした。薬剤耐性に起因する死亡者は世界で2013年には年間70万人、何も対策を取らない場合、2050年には1000万人が死亡し癌による死亡者数を超過するとも言われています。私たちかかりつけ医が薬剤耐性をつくらないように、外来での抗生剤処方をきちんと学んでおく必要があると思います。

今回お教えいただいたこと

 

風邪症候群

・普通感冒:嚥下時違和感、喉の奥の乾燥感

・気管支炎:咳がでるのは気管支が主体

・副鼻腔炎:最初はウイルス、1週間続く場合に細菌性を考える

・咽頭炎:溶連菌

Centor score

(咳がない、喉が痛い、発熱、前頚部リンパ節炎)

咳がないのは気管支炎ではない

溶連菌は咽頭のみ、EBは全身感染症なので、肝炎を起こす

 

ペニシリン系抗菌剤

  • サワシリン
  • ビクシリン 吸収がよい70%
  • オーグメンチン(サワシリン250mg+クラブラン酸125mg(βラクタマーゼ阻害薬)=2:1)
  • オグサワ(オーグメンチン+サワシリン)500mg

耐性獲得している場合はオーグメンチン(サワシリン+クラブラン酸)

 

セフェム系

①世代:ケフレックス:95%吸収される 500mg 2g/日 UTI

⓶ケフラール:80%吸収される

③ セフゾン、メイアクト、フロモックス:15~20%しか吸収されない:処方する意味はないが、腸管には流れるので、耐性菌を作ることは考えられる。

UTIにはセ①世代を

肺炎の場合(肺炎球菌、インフルエンザ菌)にはセ⓶世代を、①世代は効果なし

 

クラビットの吸収率は100% 内服=div (胃のオペ後などは吸収落ちる)

 

市中肺炎

・声帯の上:溶連菌

・声帯の下:肺炎球菌、インフルエンザ菌

PEK ( プロテウス、Ecoli,クレブシエラ):1世代セフェムOK

胆嚢炎があればPEKを考えセファゾリン

UTIもあればPEKを考え、ケフレックスをまず使う。

 

第2世代は肺炎に使う。

基礎疾患のない気道感染症にはクラリス、ジスロマックは効果あり

 

ダラシンはPEK(肺炎球菌、大腸菌、クレブシエラ)には効かない

 

咽頭炎が主訴のときには

急性HIV感染症を忘れない。

HIV感染2.3週ででる全身のウイルス感染症

HIVは日和見感染症ではない。1か月で治り、5~10年でAIDS

急性HIV感染で見つければ1T内服で天寿まっとうする疾患

感染者の8割が急性HIV感染症状を呈する。

 

咽頭痛で後方病院へ送るポイント

開口障害(深部への炎症波及)、口蓋垂偏移のある咽頭炎

 

肺炎で痰がでるの膿のドレナージ効果、痰はばい菌を外に出すために必要(WBC)

DMでは痰が作れない。好中球の働きがないので、痰が作れず、局所に閉じ込めるようになり、フィブリンが来て膿瘍を作りやすい。そこに嫌気性菌が関与する。

嫌気性菌ではβラクタマーゼを出しているのがほとんどなので、βラクタマーゼ阻害剤含有抗菌剤がよい。

噛みきず

サワシリンよりオーグメンチン

猫、犬はβラクタマーゼはあまり出さない

猫は牙が鋭くて深い、牙の連鎖球菌、嫌気性菌は手根骨の深くまで感染

犬はあまり深くない

抗菌剤5日は必要(とくに猫)オーグメンチン

 

採血には必ず手袋をする

 

肺炎球菌、インフルザ菌、モラキセラ

 

市中肺炎、ユナシン(3g x2)、ロセフィン(1x) (ゾシン、メロペンは必要ないことが多い)

異型肺炎(肺以外に異常がある):マクロライド、ミノサイクリン

 

マイコプラズマ

 

60才以下、

全身感染症で、その一部として肺炎を呈する。時に咽頭痛が主訴のことあり

肺胸郭以外に異常があれば異型肺炎を考える。皮疹、肝機能異常、表在リンパ節蝕知

異型肺炎を考えればマクロライドを処方する。

画像では胸膜下は侵さない。気管支繊毛が好き:細気管支レベルを侵し、肺胞上皮細胞は侵さない

 

非定型肺炎の中に結核を入れておくこと

βラクタムが効かないとき、マクロライドにかえる場合は結核菌のチェックもする

 

非定型肺炎を疑う臨床像(マクロライドを使うべき肺炎)

・60歳未満

・基礎疾患がない

・頑固な咳嗽

・聴診所見が乏しい

・喀痰がない、

・WBC 10000未満

・肺胸郭外にも異常を認める

結核もこの範疇にはいることを忘れない。

 

尿路感染症

ケフレックス、培養を出すこと、バクタ(ST合剤)もよい

キノロン耐性大腸菌にはホスミシン、バクタ、ESBL(+)にはメロペン

 

市中肺炎と非定型肺炎の鑑別の重要性

非定型肺炎を疑う場合は結核も想起し、抗酸菌チェックもすること

咽頭炎の中に急性HIV感染が隠れている。

尿路感染症は大腸菌が多いが、キノロン耐性、ESBL産生菌がでている

必ず尿培養を出し、①世代セフェム(ケフレックス)、バクタ(ST合薬)がよい。

私自身の知識不足もあり、とりとめのないまとまりですが、勉強になりました。

とくに急性HIV感染のお話はインパクトがありました。また企画していただいた先生方に感謝です。

 

 

2018年03月30日