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内視鏡学会セミナー

内視鏡学会セミナーに参加してきました。

18.1.21にJR博多シティアミュプラザで開催された内視鏡学会九州セミナーに参加してきました。朝9:00~16:10まで食道、胃、胆管、小腸、大腸の疾患について基礎的なことからトピックスまで幅広く網羅されたセミナーでした。消化器内視鏡医であれば是非知っておいて欲しいという会長及び演者の先生方の想いが伝わるようなセミナーで勉強になりました。とくに勉強になった点をいくつか記載します。

ヘリコバクターピロリ感染は一般の方々もよく知っている疾患で、当院でもよく抗体検査を行いますが、注意点について教えていただきました。

ヘリコバクターピロリ感染症

血清抗体価が陰性でも、値が高いものの中にはピロリの現感染、既感染が含まれる

・3~10U/mlでは22.6%の現感染、60.6%の既感染がみられたという報告がある。

・除菌による有意な胃がん抑制効果が確認されている。

・一方除菌後の胃癌は表面形態が判別し難くなることが多く、内視鏡観察には注意が必要。

次は下痢で大腸検査をすることは多いのですが、忘れてはいけない感染性腸炎のご講演があり、教科書的なことも含めて再度教えて頂きました。

感染性腸炎の内視鏡診断

・血性下痢、2週以上続く下痢、免疫不全や性行為感染症のハイリスク患者の下痢は感染性腸炎の鑑別が必要

カンピロバクター;回盲部から右側に炎症所見があることが多い。CTで腸管の漿膜まで炎症が波及することがあり、腹膜刺激症状あり、便スメアでらせん状のグラム陰性桿菌

 

サルモネラ、鶏卵、肉、ペット

カンピロに似て右側結腸に所見が多い。粘膜内の出血班。

UCとの鑑別が必要、サルモネラは直腸は侵されない。

白い健常粘膜の中に赤、経過は急性

UCは赤い粘膜の中に白い部分がある。経過は慢性

右側腸管壁の肥厚が特徴

 

エルシニア

クローンとの鑑別

縦走潰瘍は腸間膜付着測のクローンと一定性のないエルシニア

 

O-157

うろこような発赤、縦走潰瘍、腸管壁の肥厚、ときに重責を起こす

内視鏡で血便をみたら疑うべき

HUSをおこすので、病初期の短期間の抗生剤の投与が望まれるので、

早期にベロトキシン、O157の抗原キット 15分で判断できるので、有用

 

偽膜性腸炎CDI

ディフィシールは培養が難しい、酸素が嫌いな菌、酸素がすくない

R,Sに病変が多い。腸液でグラム陽性の桿菌がみられる。

CD toxin、 CD抗原チェックが簡単にできる

 

腸結核

輪状潰瘍、萎縮帯がある。新旧活動の病変が混在するのが特徴。少ない菌で腸管のリンパ組織の強い反応が起こる。

 

MAC腸炎

HIVなどの方に頑固な下痢、るい痩、があり、十二指腸下行脚がおかされる

 

クラミジア腸炎、直腸でいくら状の隆起、生検で確信が難しい。

組織をスライドでほぐして、産婦人科にあるクラミジア経管炎のキットを使うと陽性になる。クラミジア診断キットが有効

 

ウィップル(Whipple病)

HTLV1にでる

びまん性の白色柔毛が十二指腸に見られる。肥満細胞が充満している

 

アニサキス

SMT様に腫れる部位

 

アメーバ性大腸炎

介在粘膜は正常、たこいぼびらんから汚い白苔がでる。生検ではこの白苔部分も必要

 

糞線虫症(沖縄などに保虫者が多い)

高齢者がステロイド加療、手術後、原因不明のグラム陰性の菌血症、麻痺性イレウスをおこすことがあり。

12指腸の下降脚に白色絨毛→好酸球を伴う虫がある

大腸でも生検ででる。

 

クリプトスポリジウム症

若い人が下痢でどんどんやせる。HIVに見られる。

なにもひっかからない。培養も陰性、腸粘膜にも異常なしの場合に疑う

終末回腸:クリプトスポリジウム、便培養(ショトウこうばい遠心法)

 

サイトメガロウイルス(CMV)腸炎

血管内皮細胞が好きなんで、血管が支配している領域がズボットおちる

深掘れ潰瘍。組織では巨細胞封入体

 

ヘルペス食道炎

浅い潰瘍、小さな水泡→大きくなって破れて浅い潰瘍を形成する。

 

セミナーの準備をしていただきました関係各位の方々にお礼を申し上げます。勉強になりました。中島 裕

 

 

2018年02月02日
認知症サポート医フォローアップ研修

1/17に開催された認知症サポート医フォローアップ研修を受けてきました。

今回は

レビー小体型認知症(DLB)の臨床ー新しい臨床診断基準を踏まえてーというタイトルで

熊本大学/神科:橋本 衡先生のお話でした。

レビー小体型認知症の新しい診断基準から実臨床までのレクチャーでした。私なりに今回のご講演についてまとめてみました。

レビー小体型認知症の定義:多数のレビー小体が大脳皮質に出現し認知症を呈するもの

アルツハイマー病(AD):βアミロイドの沈着を契機に神経変性をきたしさまざま神経変性過程が進展呈するもの

原因物質の違いによる症状が変わる レビー小体の主成分はα-シヌクレイン

 

DLBの頻度10~20%

熊大での認知症外来ではDLB 13%

頻度はAD>AD+脳血管障害(ラクナ梗塞)>DLBであり純粋な脳血管障害単独の認知症は7%程度で、DLBはADについで頻度の高い変性疾患であるということ

 

DLBは臨床診断による(2017改定)。2005年度版はADとの誤診が多かった。

・臨床症状、バイオマーカーの二つを柱とする

中心的特徴:認知症であることが必須

そのうえで

・認知機能の変動、・幻視・特発性パーキンソニズム、・RBD(レム睡眠行動異常)

このうち2つあればOK、1つ+バイオマーカー1つでほぼ確実にDLB

 

DLBの臨床診断基準(McKeith et al.2017)

支持的臨床特徴(頻度が高い):生活に関わってくる。DLBに特異的ではないが、頻度が高い症状で、日常のQOLにとても関わる。生活にかかわる症状で、治療やケアの際に留意が必要。

①抗精神病への重度の過敏性(リスペリドンであっという間に体が硬くなる等)

②姿勢の不安定さ

③繰り返す転倒、

④失神、一過性の無反応

⑤重度の自律神経障害(便秘、起立性低血圧、尿失禁)

⑥過眠(速いうちから出てくる)

⑦嗅覚障害

⑧幻覚(幻視以外:幻聴が多い)

⑨体型的な妄想

⑩無為、不安、抑うつ

支持的バイオマーカー

①CT/MRIで内側側頭葉の構造物が比較的保たれる,

②SPECTPETで後頭葉の低下が目立つ

③FDG/PET

④EEGにおける後方有意の除波

DLBの認知機能障害

・記憶障害

(これが強いのはAD、 他は軽い)

ADの物忘れは人から言われても思い出さない。痕跡もなく抜けてしまう。強い記憶障害。

DLBは軽い記憶障害、ヒントで思い出す。再認ができる認知症(AD以外はこれで、記憶障害は軽い)しかし主訴は物忘れという記憶障害が多い(半数程度)。

・幻視

幻視がよくでて、それをよく覚えている(ADは痕跡もなく忘れる)。

・視覚認知障害:見たものの認知が悪くなる、MMSE 立方体の記載、重なった5角形の記載が当てはまる。

・遂行機能障害

・注意障害(ぼんやりしている、反応が鈍い)

この認知機能が変動するのが特徴

何が変動するのか?注意が変動する。なんの誘因もなく

しっかりしている日と、ぼんやりしている日がある

立方体の模写ができる日とできない日がある。

せん妄に見えることもある。

しかし変動があるかどうかの確認は難しい。

幻視:DLBの幻視は基本的に具体的な幻視、具体的に人や虫、物が見える。人物が多い。

パーキンソン症状

最終的には85%程度に見られる。

パーキンソン病とDLBはほぼ同じ、病変が脳幹と、大脳皮質の違い

DLBは振戦がでにくい。無動が多い、少し前かがみで動きが遅い、

DLBでは左右差がない(パーキンソンでは左右差が強い)

無道、振戦、筋強剛の一つがあればパーキンソン症状(+)としてよい。

 

REM睡眠行動障害(RBD)

REMは夢をみて、筋肉が弛緩している状態。夢で外を飛ぶ時、実際に飛んでもらったら死ぬ。DLBではREMの筋弛緩が見られない。夢は怖い夢が多く、噛みついたりすることが多い。ベットパートナーへ噛みついたりする。

RBD+認知症の方の剖検では98%がDLB →RBDが中核症状に昇格した。

RBDは初期からみられることが多い。5.6年たっても認知症にならない方が多い。

RBDはDLBが進むと目立たなくなる。寝ている時の脳波でようやく診断つく。診断が難しいが、寝言も大事な情報

DLBの60%で寝言、血管性認知症でも30%は寝言がある。

DLBのRBD:寝言の頻度、とくに大声でわめくような寝言(隣の部屋でもわかるような)があればDLBの可能性が高い。4割に見られ、特異性が高い

 

バイオマーカー 画像検査

MIBGの心筋への取り込みを見る、MIBG心筋シンチ、DADスキャン:ドーパミントランスポーターの尾状核から被殻への取り込み低下

1つが陽性で、たとえば幻視があればDLBと診断してよい。

支持的バイオマーカー

SPECT/PETで後頭葉の血流低下は有名だが、特異性は低いということになった。しかし診断には有効だ。しかし後頭葉がおちていないDLBも3.4割程度ある。

MRIで海馬の萎縮がないのが有名だが(ADは強い萎縮)、萎縮のあるDLBもある。

DLBではEEGにおける後方優位の徐波をしばしば経験する

 

薬物治療

根本治療はない、αシヌクレニンは除去できない。

認知障害:ドネペジルでMMSEで平均3点上がる。すごく効果があるひとがいる。何か改善するのか?

効果は注意障害の改善による。記憶障害は変わらない。ぼんやりしていた人がシャキとなる。

BPSD:ADと有意差があるのは

DLBのBPSDはどんなことがあるのか?妄想、幻覚、不安、睡眠障害がDLBに特徴的

リバスチグミン、アリセプト(コリンエステラーゼ阻害剤)は効果あり

しかし副作用として食欲低下がおこる。

抗精神病薬は副作用(錐体外路症状)がでるので使わない。

DLBのパーキンソン症状(L-dopaを使う、それ以外アゴニスト系は幻覚妄想が悪くなる)

効果はパーキンソン病で使うときに比べると少ない。

 

ChE阻害剤は幻覚、妄想、認知機能障害にはよいが、頻尿、パーキンソニズムには悪い

抗コリン剤は頻尿、尿失禁には良いが(頻尿で夜眠れなくて困るなど)、幻覚、妄想、認知機能には悪い

抗精神病薬は幻覚、妄想には良いがパーキンソニズムには悪い

抗パ剤はパーキンソニズムには良いが、幻覚、妄想には悪い

本人、ご家族が最も困っていることを加療をする。

 

DLBの介護負担が高い理由はBPSDが強く、ADL低下が強いため(パーキンソンニズム)

 

変性疾患の中で思ったより頻度の高いDLBを早期に発見することが、まずは私たちかかりつけ医がすべきことだと思いますが、勉強になりました。研修会を組んでいただいた佐賀県長寿社会課方々へ御礼申し上げます。中島 裕

 

2018年01月28日
友人の内覧会に行ってきました(たぐち内科クリニック)

学生時代から含めると30年以上の付き合いになる、友人がお父様の医院を改築して2/1より新規開業することになり、その内覧会に行ってきました。1年3か月前に同様の経験をしただけけに、彼がとても緊張しているだろうなと思いながら、土曜日の診療が終わった後、筑前町へ向かいました。田園風景の中の住宅街にその医院はありました。駐車場も比較的ゆったりとあり、清潔感があふれるクリニックでした。内覧会は手づくりでほっこりしたもので、彼の人柄を思わせました。なぜかクリニックの真ん中には大きなアンテナがありとても目立っています。実はこのアンテナはもともとあり、それを損なわないように建物を建てたそうです。ユニークな彼らしいこだわりです。

田口順先生、身体に気を付けて、ともに地域医療に励みましょう。

 

 

2018年01月27日
便秘①

昨年国内初の慢性便秘症診療ガイドラインが日本消化器病学会が主体となり発刊されました。便秘という疾患は外来診療で非常に高頻度に見られるものですが、今まではスタンダードな治療指針というものがなく、各医師の経験に元ずいて加療されていることが多い疾患でした。ようやくガイドラインが発刊されたことで今後便秘診療は安易な下剤処方から変わってくることが望まれます。便秘の有病率は年齢とともに上がりますが、平均男/女:2.5/5%です(65歳以上男/女 6.5/8.1%、75歳以上9.6/10%)。便秘の加療を行う上で便秘の診断が最初の大事なステップになります。では便秘の定義とは何でょうか? 便秘は、いろんな定義がありますが、ガイドラインでは単純に『本来体外に排出すべき糞便を十分量かつ快適に排出できない状態』とされました。文章にすると難しいですが、3日に1回でも1週間に1回でも快適に排便があれば、便秘ではなく、逆に毎日排便があっても、排便に苦痛を伴ったり、残便感があったりすれば便秘ということになります。吐き気でクリニックに駆け込まれる方は多いのですが、便秘で受診される方は少ないのが現状です。便秘も1つの病気です。市販薬の下剤を頻用される女性の方は多いのですが、市販の下剤を頻用することで大腸メラノーシスという大腸粘膜が黒くなってくることはをばしば経験します(内視鏡画像参照)。そうなると大腸自体の蠕動機能が低下し、ますます下剤が必要になるという悪循環になります。ご心配な方はいつでもご相談ください。中島 裕

正常腸粘膜

市販の下剤頻用された方の腸粘膜

 

 

2018年01月09日
明けましておめでとうございます。

新年あけましておめでとうございます。開院して2度目の正月になります。職員も増えてまいりました。まだまだ至らない点もあるかと思いますが、今後も地域の皆様に喜んでいただけるようなクリニックになれるように、努力していく所存ですので、今年もよろしくお願いいたします。中島 裕

 

 

 

 

2018年01月04日
脳若トレーニング 本出版されました

毎週2回(水・土曜の午後)クリニックの休診日に地域の方々へトレーニングを始めて10ヶ月が経ちました。

みつおか式脳若トレーニングというツールを使ってトレーニングを行っていますが、この度、創始者光岡眞里氏が本を出版され、当院も紹介して頂きました。

1講座60分という時間はじっくりと受講者さんと関わりを持てる時間です。日頃の短い外来診療では得る事のできない貴重な時間を皆さんと共有しています。
来年はどんな出会いがあるのかと、わくわくしています。

 

2017年12月17日
脳わくトレーニング土曜クラス

本日の土曜クラス コミュニケーションゲームは楊枝入れ作成です✨

このクラスは男性受講生が多い事もあって先日の水曜クラスより難易度の低い作品を石渡コミュニケーターが用意してくれました。
楽しく会話が弾み、それぞれ好みの生地を選んで作りました。女性陣は短時間で完成され、おさらいしたいとの事で二個目を作成されるバイタリティ溢れる方2名。素晴らしい✨それぞれの個性が反映された素敵な作品ばかりです。手先を使った作業は脳血流が増すようで、今日も脳の若返り大成功です👍
面白かったのが、二組のご夫婦がお互い似たような生地を選んでおられたところ。長年連れ添って来られたからこそ好みも似るのでしょうね😊
中島美和子

2017年12月09日
シンボルツリー

当院のウッドデッキの中庭に立つシンボルツリーが変わりました。残念ながら水はけが悪く一代目は枯れてしまい、12/3に植え替えを行っていただきました。シマトネリコという木です。待合にはTVを置いておりませんので、この木を見て患者さんがリラックスしていただけるとよいのですが…

中島 裕

2017年12月05日
医者冥利

医者になって30年になりますが(開業してまだ1年の新米ですが…)、そのときそのときで医者冥利につきると思う瞬間があります。どんな仕事でも充実感を感じるときはあると思いますが、不器用なので自分の至らなさを実感することが多い分、そんな医者冥利につきると思える瞬間は至福の時です。それは患者さんからかけられる一言や、患者さんの笑顔からが多いように思います。以前内視鏡検査をさせていただいた方から、当院で協会けんぽ検診(内視鏡検査)を受けられないかというご要望がありました。中部病院やその他の方々のご協力もあり、動き出して数か月、ようやく協会けんぽ検診ができる体制が整い、検診業務が始まりました。11月にその会社の方々がおいでになり、当院での協会けんぽ検診1例目がスタートしました。『先生にカメラをしてもらいたくて』とおいでなられた方々に言っていただいた時は医者冥利につきると思った瞬間でした。

2017年12月04日
しらぬい漢方ステップアップセミナー

毎年この時期に開催される「しらぬい漢方ステップアップセミナー」に参加致しました。

私の漢方の師匠 である栗山一道先生の「口訣」そして 益田総子先生(横浜ますだクリニック)の「女性と漢方」、薬剤師 田代眞先生(京都)の「漢方薬は何故効くか」についての講演を毎年楽しみにしています。

今回は田代先生のセッションで漢方薬理(主に漢方薬の効き目に個人差が起こる理由)と腸内細菌量と漢方薬の吸収率についてのお話が大変興味深く面白かった。

毎週1回、師匠 栗山先生のクリニックでは漢方研修をさせて頂いていますが、先生の診療は私の目指したい漢方医療です。素晴らしい環境で勉強できる事に感謝しています。皆様のお役に立てるよう修行を重ねます。

中島美和子

写真は私、栗山一道先生、斎藤靖子先生(鳥栖市斎藤医院)

2017年12月03日