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乳癌サブタイプと乳腺病理

昨年病理で一緒に仕事をした山口倫先生(久留米医大学医療センター病理准教授)から本を頂きました。昨年秋に出版された本です。20年前、私のいた久留米大学第一病理学教室は教室全体で肝がんの研究を主として行っていました。彼は肝がんで学位論文やそのほか幾つかの論文をHepatology という肝臓では国際的に評価の高いjournalなどに書いたあと、自分のライフワークとして乳癌の病理をコツコツと勉強していました。教室には彼に乳癌の研究を指導できる先輩はおらず、文字通り一人でコツコツと研究を続けていました。頑張っている人には手助けをしてくれる人がでてきますが、他大学の乳癌病理の高名な先生たちにも可愛がられ、なにより教室からは乳癌の切除症例の多い久留米総合病院(旧久留米第一病院)の症例を多数診断する場を与えられ、めきめきと実力をつけていきました。その彼がこの度、『乳癌サブタイプと乳腺病理』という本を書きました。乳癌は、悪性度の判断がなかなか難しいことが多い癌です。一般には癌の診断には細胞異型、構造異型という2つの尺度で判断します。1つ1つの細胞の顔つきを見るのが、細胞異型。癌も正常組織に類似した構造がみられますが、その構造が破壊されているかどうかを見るのが構造異型です。ここに免疫染色という癌が発現する蛋白を染めた標本の評価を加えてその癌の特徴を示した本です。乳癌は構造異型が比較的軽度なものが多く、癌の診断に難渋することもよくあります。病理という仕事は癌の最終判断をする仕事です。病理を知らない臨床医は病理のいうことを盲目的に信じてしまいますし、臨床を知らない病理医は標本だけ見て臨床では考えられない診断をつけたりすることがあります。人は必ず間違いをおかしますから、反省会をします。切除した症例の組織と、切除する前の画像を対比したりするのが、いわゆる術後カンファランスという反省会です。多くの大学病院や、大学病院ではなくても病理医がいる病院ではそのようなカンファランスを通常業務の終わった後に外科、内科、放射線科、病理医が集まって、その症例の検討を行い、反省すべき点は反省し、各々のスキルアップにつとめます。それが次の患者さんの役に立つと信じて。その際の病理医は最終診断者ですから裁判でいえば裁判官の役割でしょうか?しかしそのような反省会で病理医は一人しかおらず、内心は不安におののきながら反省会に参加します。そんな病理医にとって、乳癌症例では、彼の本は非常に手助けになることでしょう。また術前診断をする臨床医にとっても大きな手助けになる本だと思います。昔の格言に内科医は何でも知っているが何もしない、外科医は何も知らないが何でもする、精神科医は何も知らないし何もしない、病理医は何でも知っており何でもするが遅すぎる。今の時代にはこの格言は当てはまらないと思いますが、彼のこの本が、遅すぎるという病理医とは真逆の立場になるのではないかと思います。山口倫先生のますますのご活躍を祈念します。

2020年06月01日
COVID19 緊急事態制限解除にあたって

政府は24日、東京、神奈川、千葉、埼玉、北海道の5都道県で続いている新型コロナウイルスの感染拡大を受けた緊急事態宣言について、25日に解除する方針を固めた。感染状況が改善傾向にあるためで、専門家で構成される諮問委員会を開き、政府対策本部で決定する。これにより、4月7日に発令された緊急事態宣言は全面的に解除となる。との報道がでています。佐賀でも新たな感染はでておらず(福岡では5/23に4人でているのが気になりますが)、新型コロナウイルス(COVID19)の脅威もようやく一段落ついたように思います。むろんこれから来るべき第2波、第3波には十分な警戒が必要です。定期でおいでになる患者さんたちも3月~5月にかけて長期処方もしていることもあり受診控えをされていました。久しぶりにおいでいただく患者さんたちは一応にCOVID19に関する不安を口にされます。TVでの報道で、高齢者でとくに基礎疾患を持っている方々がCOVID19感染で重症化するとの繰り返しの報道もその一因と思います。一般に内科クリニックに定期でおいでになる患者さんの多くは高齢者で基礎疾患を持っているからです。一方Stay homeの行き過ぎによるものか、身体を動かさず家でゴロゴロして食べてばっかりで太ったという話は笑い話としても、ご高齢の方で散歩などの自粛に伴いフレイルという筋力低下による虚弱という状態に陥ることが危惧されています。

 

世界的に驚異的と思われる日本のCOVID19による死亡数の少なさ(残念ながらお亡くなりになられた方々には哀悼を捧げます)の原因として日本人の清潔観念の高さが指摘されています。COVID19以前と比較してさらに手洗い、うがいの励行頻度は格段に上がっています。この意識変化は今後も続けなければいけません。

 

1年前の今頃、このようなことが起こると誰が予想していたのでしょうか?オリンピックが延期になるということを予想した人は皆無だったでしょう。ときには家族で外食やショッピングに行き、野球やサッカー観戦に一喜一憂する、あるいは生活の糧となる仕事があるという普通の生活がいかに幸せなことか思い知らされたこの数カ月だったように思います。

 

病気はCOVID19だけではありません。どうぞ皆さま今後もご自愛ください。

 

 

 

 

2020年05月24日
COVID19 (内科学会緊急シンポジウム)

内科学会緊急シンポジウムを視聴しました。日本のCOVID19(新型コロナウイルス)に関しての知見が提示され非常に勉強になりましたので、私なりにまとめて記します。
日本でのCOVID19陽性者はすでに10000人を越えていますが、現時点での解析で以下のようなことが分かっています。
・性年齢分布では20代~50歳代が7割、60歳以上が3割弱、19歳以下は3.5%で男性が6割を占める。
入院経過を追えている516例の解析では有症状は436例(8割)で診断時の症状としては熱、咳(8割)、全身倦怠感(5割)、咽頭痛(3割)、下痢(2割)
重症化率(肺炎、呼吸器装着、死亡)は60歳以上と以下で大きく異なる。
リスクは60歳以上、男性、高血圧、糖尿病,脂質異常症、癌、心血管疾患の併存

COVID19と診断されたときに症状があった方々の臨床経過をみますと
潜伏期5日、発症して6日で診断され、平均16.6日で退院されています。一方COVID19陽性確認時に無症状であった方80例のうち半数は3.5日で発症し、5例は人工呼吸器管理となっています。
診断したあとのfollow upが必要でその2週間の間に急激な変化をきたすことがあることが重要。しかし8割は軽症のまま治ってる病気でもあります。

クラスター
SARSとCOVID19を比較するとCOVID19は無症候性が多い、
SARSは肺でしか増殖しなく、ほとんど重症化する。しかし肺で増えたウイルスが外に出るようなエアゾールプロシージャ―でなければ感染しない。そのためほとんどの感染が医療機関であり、また感染経路を追うことができ、封じ込めができた。
一方COVID19は重症化と感染には相関関係はなく、上気道に感染源はみられるし軽症が多い。このためSARSに比べて裾野が広い。
COVID19感染
クルーズ船、チャーター便帰国者は流行に一切つながっていない。
どのような条件下(例外的に多くの人に感染させる場)でどのような人(例外的に多くの人に感染させる人)が感染させているかを知ることが必要
3密(密閉、密集、密接)+換気量が増大する運動(ジム、卓球)、大声を出す、歌う、
1対複数の密接した接触(夜の接客を伴う飲食店:孤発例の多くはこれ)
クラスタを起こす人の多くは咳、くしゃみがなく、通常の飛沫感染ではない。
普通熱があって咳する人はジムにはいかない

どのような人がクラスタを形成?
上気道のウイルス排出量は重症例ではなく年齢に依存で高齢者で多い。
重症度とは相関しないが、むしろ症状の軽い人の方が活動的でクラスタを形成しやすい
実際にクラスタ形成の多くは咽頭痛・微熱などの軽微の症状がほとんど。短距離のエアゾルが関与していることが考えられる。
通常の風邪のコロナウイルスは10月~7月にみられる。COVID19も同様の可能性あるが…。

今医療者は2つの敵と戦っている。
1つは目に見えない新型コロナウイルス
2つ目は見えない敵が人の心(社会)につくる疑心暗鬼でそれがスタッフ、病院、COVID19感染者への言われのない誹謗・中傷

繰り返し言われていたことは。クルーズ船の受けいれした病院では二次感染は起こっていないということです。
医療者は無用に恐れるのではなくCOVID19に対する正しい理解、一般市民の方々も正確な情報を持ち、8割の接触機会を減らすこと、パニックにならず最前線でCOVID19と戦っている医療機関やCOVID19感染者への配慮が望まれます。
最後に風邪様症状がある方(とくに感染流行地域との関わりがある方)は、まずは自宅待機してください。そして4日間以上の発熱、強い全身倦怠感、呼吸苦、咳が続く場合はまずは保健所内の相談センターへ連絡して指示を仰いでください。

 

2020年04月19日
在宅当番医

今日は在宅当番医でした。新型コロナウイルス(COVID-19)の感染者が増加し4/7には安倍総理大臣より7都道府県に非常事態宣言がだされて初めての日曜日の在宅ということで緊張した1日でした。風邪様症状の方々が大半でしたが、ほとんどの方が前もって電話を頂きましたので、感染リスクに応じた対応ができました。ありがとうございました。

現在国内感染者数は7000人を越え死者は150人との報道がありました。一方米国では感染者数は50万人をこえ、死者も18860人に達し、イタリアを抜いて世界最多となり、4/10には1日で2000人の死者がでています。世界中が新型コロナウイルスの脅威に脅かされています。人との接触を8割減らすことで、1カ月で収束に向かうが、7割だと2か月かかるとの報道もありました。先の見えない中で、ウイルスという目に見えない敵に底知れない不安を感じる日々をお送りのことと思います。今は第二次世界大戦以来の世界規模の戦いとも位置ずけられています。感染者のプライバシーを詮索したり、バッシングするのではなく、私たちにできることは手洗い、うがいの励行、こまめに換気をすること、人とお話をする場合はマスクの着用、可能な限り人との接触をさけて1カ月を待つしかありません。

2020年04月12日
鶴田修教授ご講演

大変お世話になった久留米大学の鶴田修教授のご講演がありましたので拝聴してきました。鶴田先生は3月に久留米大学を退官されます。3月末の退官記念式典にはもちろん参加予定ですが、昨今のコロナ関連でさまざまな集会が中止になっておりますので、記念式典がどうなるかわかりません。そこで鶴田先生の講演を聞くために今回の医師会主催の講演会に参加して来ました。この会も中止になるかと思いましたが、講演会の後の懇親会は中止で、講演のみあるとの由。仕事を早々に切り上げて鳥栖の講演会場まで雨の中を向かいました。私が2内科から1病理に出向し研究をしていたころ、鶴田先生は当時大腸で高名だった光島 徹先生のおられた亀田総合病院へ国内留学された後、久留米大学2内科へもどられていました。同時に2病理にも席をおいて、精力的に大腸がんの研究をされていました。おおむね25年以上前の話になります。そのころは消化器内科である2内科でも大腸内視鏡検査を上手にできる先生は少なく、患者さんと直接関わる臨床医の顔と、切除標本を顕微鏡で観察する病理医の2つの顔をもち、とてもあこがれたことを思い出します。私は大学での初期研修が終わり、外の病院で臨床医として働いていたときに、なかなか大腸内視鏡検査ができず、患者さんに痛い思いをさせてばかりいたのでよけい、大腸検査が上手な鶴田先生にあこがれました。講演は早期大腸がんの診断という、鶴田先生が長年取り組まれていたことについてのご講演でした。内視鏡検査機器のお話からはじまり、最近のAI診断まで多岐にわたるお話でした。Aiに関しては大腸内視鏡検査についてはそうそうに保険診療にはいってくるということ、現時点での大腸内視鏡検査でのAiはポリープを見つけると、『95%の確率で腺腫』というように、非腫瘍、腺腫、癌の鑑別が%表示できるようになっているが、今後深達度まで判断できるものができてきているとの由でした。すごいことだと思います。しかしこの基礎となるデータは鶴田先生達をはじめとする、たくさんの内視鏡医達が長年かけて蓄積したものです。Aiの話がでますといつも思いますが、Aiをどのように活用するか、そしてAiに取って代わられない自分にしかできない何かを持つ必要性を感じます。

 

2020年02月29日
内視鏡学会セミナー

1/26にアクロス福岡で開催された内視鏡学会主催のセミナーに参加してきました。昨年も参加しましたが、とても勉強になったので、今年も参加してきました。朝9:0016:00までみっちりと詰まったレクチャーを受けてきました。食道、胃、小腸、大腸、肝胆膵それぞれの分野で現在売り出し中といいますか、油の乗り切った先生達のレクチャ―でした。とくに勉強になったのは咽頭がん、食道癌の内視鏡診断についてです。咽頭がんというと耳鼻科領域のがんになります。しかし咽頭癌の発見契機(T1.T2症例)は耳鼻科内視鏡と消化器内視鏡では16% 84%であり、耳鼻科より消化器科による内視鏡によるものが断然多いことに驚きました。早期の咽頭がんは内視鏡医が一生懸命みつけないといけないということを力説されていました。次ぎに咽頭がん、食道癌はとくにハイリスクの方々を注意して観察ることがポイントです。ハイリスクは当然のように飲酒です。内視鏡治療ができる食道癌は通常観察ではみつけることは困難。発赤、浅い陥凹、微細な顆粒状変化がみられ、そこにNBIという画像強調画像を利用して内視鏡検査を行うことで検出率があがります。上部消化器内視鏡(胃カメラ)を患者さんに挿入する際に、患者さんが最も苦痛を感じるのは舌の奥の咽頭、喉頭、食道入口部です。ですから内視鏡医としてはここをいかに患者さんに苦しくないように通りすぎて食道に入れるかということに気持ちが集中します。しかし現在はそれに加えてその場所に早期の咽頭がんがないかどうかにも気を使わねばなりません。気がひきしまるレクチャーでした。明日からの診療に役立てるようにしなければと思いました。

2020年01月26日
新年のご挨拶

新年あけましておめでとうございます。

昨年は令和元年で10月には開業して4年目を迎えました。すこしずつクリニックの特徴を出すことができた1年だったように思います。9月にはラグビーワールドカップで沢山の感動をもらいました。ワンチームという素晴らしい流行語もありました。

今年もへんに背伸びすることなく、自分に出来ることを確実にやっていきたいと思っています。本年は1月4日(土曜日)が仕事始めとなります。小さいクリニックですので、至らないところも多々あるかと思いますが、職員一同努力してまいりますので、どうぞ今年もよろしくお願いいたします。

 

家族で大宰府天満宮に初もうでに行く際にと撮った初日の出

2020年01月01日