毎回参加させていただいている総合診療カンファランスに参加してきました。前半の症例検討では溶連菌性咽頭炎からの化膿性膝関節炎、wallenberg syn、AMA関連中耳炎というとても興味深い症例ばかりでした。

後半は佐賀大学耳鼻科の倉富勇一朗教授による頸部腫瘍の鑑別診断のお話でした。

以下自分の頭の整理の為に講演内容を記します。

頸部腫瘍としてとくにリンパ節腫脹が重要である。

首に腫瘤が腫れている患者さんが来た場合は

・まずこの腫瘤は頸部リンパ節腫脹なのか

・そうでなければ、耳下腺、顎下腺、甲状腺の腫瘍なのか。

・そのほかのまれな腫瘍なのか？

リンパ節の中で内深頸リンパ節（内経静脈周囲）が腫れているかどうかは極めて重要である。

リンパ節の腫れは？

内経静脈は下顎骨の内側に入るのでこの高さにでる

耳下腺は下顎骨の後ろ側にある組織なので、浅いところに腫瘍を作る。これをみたらリンパ節転移とは思わない。

リンパ節転移と鑑別すべき良性疾患

先天性嚢胞腫瘍

としては側頸嚢胞、正中頸嚢胞

・先天性側頸嚢胞（Max）：好発年齢10～40歳、単発、薄い嚢胞壁、胸鎖乳突筋前縁に好発する(内頸静脈リンパ節の場所とは異なる)。

側頸嚢胞の鑑別に嚢胞性リンパ節転移を挙げる。原発巣としてはHPV関連中咽頭がんや甲状腺乳頭がんの転移

・正中頸嚢胞（甲状舌管）

この場所に転移をきたすものは少ない。まれにある。甲状舌管乳頭癌

・頸動脈小体腫瘍：頸動脈分岐部に発生。造影CTでよく染まる。

・神経鞘腫

首のいろんな交感神経からでてくる。交感神経は内頚動脈より深部にある。しばしば嚢胞性変化をきたす。良性なので、境界明瞭。神経を取り囲む細胞の腫瘍なので、最近は神経を残して剥離可能となってきている。

唾液腺腫瘍（8割が良性）。良性腫瘍の8割は多型腺腫そのほかはワルチン腫瘍

まずは多型腺腫かどうかを考える。悪性腫瘍の組織は術前には診断はできない。

ワルチン腫瘍は見た目が特徴的、つるんとした腫瘍

悪性腫瘍としては

・唾液腺導管がんがあり、高悪性度の癌で増加傾向

・顎下腺がん

顎下腺腫瘍の4割は悪性である。

頸部リンパ節腫脹の良悪性の鑑別は

疼痛、発熱、発赤→（+）良性を示唆する

硬さ、表面（平滑・境界）、可動性→硬く、表面不整、可動性不良は癌転移や悪性リンパ腫を考えるが、これらの鑑別の所見の中に、検査は入っていない。これは病歴と所見をきちんととれれば多くは鑑別できることを意味する。

結核はがんに近い。

Take home message

頸部腫瘍の鑑別では

・悪性腫瘍の早期診断が重要

・嚢胞性腫瘍にも悪性腫瘍があり、とくに中咽頭がん、甲状腺がんが嚢胞性リンパ節転移をきたすことがある。

・画像診断は造影することで充実部分の描出がでる。

・嚢胞性腫瘍の穿刺吸引では、細胞診とTG値の測定（甲状腺乳頭がんで高値）が重要

一般開業医の私のクリニックにも時に頸部リンパ節腫脹を主訴においでになる患者さんがおられます。私の経験した患者さんは良性で、ウイルス感染によるもと思われますが、鑑別する際に、悪性を疑うポイントを教えていただきとても勉強になりました。

先日オリンパスの方においでいただき内視鏡洗浄についての勉強会をしていただきました。すでに複数回おいでいただいていますが、

そのたびにスタッフには新しい発見があるようです。

以下スタッフからの報告です。

消化器内視鏡スコープと処置具の基本構造と洗浄・消毒・滅菌方法の勉強会での学び
内視鏡検査を取り巻く環境では、検査間での交差感染による患者・医療スタッフへの感染リス クが常に存在しいる。その感染を予防する対策の方法として基本的で最も重要な考えがスタン ダードプリコーション（全ての患者の血液・体液・分泌物・排泄物・粘膜・損傷皮膚を感染の可 能性がものとして取り扱う）である。また、患者に使用する医療機器や機材を生体に与えるリス クの違いにより、感染の危険性を考慮し、その程度により適切な消毒方法を決定するスポルティ ングの機器分類に沿った処理を行う必要がる。
内視鏡の感染対策というと、消毒が重要であると思われがちだが、その前に汚れや菌を取り除 くための洗浄作業を適切に行うことが重要である。適切な洗浄作業が行われることによって消毒 と滅菌が意味を成し、感染対策及び機器の故障や損傷を防ぐことにつながる。

内視鏡の構造を理解した上で、以下の洗浄消毒手順で進めていく必要がある。 １．ベッドサイド洗浄 　①挿入部外表面の洗浄　②吸引チャンネル管路の洗浄 　③送気管路と送水管路の洗浄 ２．本洗浄 　①外表面の洗浄　②ブラッシング作業　③ボタン類の洗浄　 　④副送水管路洗浄　⑤洗浄剤のすすぎ ３．消毒・管路内乾燥（洗浄消毒装置使用） ４．ふきあげ・保管
内視鏡を取り扱う上で、防水キャップの装着、軟性部の取り扱い、先端部への衝撃に注意する 必要がある。
内視鏡で使用する処置具は非常に微細な構造となっている。使用後は直ちに洗浄剤に浸漬、中 性で泡の立ちにくい洗剤を使用した超音波洗浄、水洗い、潤滑剤処理、オートクレーブによる滅 菌の手順で進めていく。

2019.5.20 　看護師　中村るり

今日は先日の名古屋で開催された内科学会で興味深く拝聴した診断プロセスの講演について書きます。

医師は一般に外来で、受診された患者さんのお話を聞き、患者さんの言葉を医療言語におきかえ、原因疾患を想起し、それを確定する診察や諸検査を行い確定したいと思っています。誤診をしたいとか、誤診をしても仕方がない思う医者などいるわけもありません。しかしシャーロックホームズやポアロや名探偵コナンのようにいつでも解決できるものでもありません。やはり失敗を繰り返して成長していくしかなく、それはどの職業でも同じだと思います。成長していく過程でなぜ失敗したのかということを自問自答します。今回はその診断という部分にフォーカスを当て、なぜ失敗するのかに関して第一線の先生たちのお話でした。またこの企画は佐賀大学感染制御部の青木教授が中心になって作られたことも楽しみにしていた理由の一つです。

東京都立多摩総合医療センター　綿貫　聡先生

①    診断プロセス総論：ピットフォールの背景因子

診断プロセスに10～15%に問題があると考えられている。

Diagnosis process error：診断が間違っている、見逃されている、遅れている。

全米医学の定義

頻度

・１年で５％の米国成人患者が経験

・マレーシアのプライマリケア診療所では有病率は3.6%

・全米アカデミーの報告書では生涯のうちにほぼすべての人が経験

まれな疾患や非定型的なプレゼンテーションではなく、ふりかえればなぜ間違えたのか？が多い

一般の経過：情報収集⇒情報統合⇒暫定診断⇒説明⇒follow upという経過を通る。

思考には２つあり

システム１：直観的思考、」システム２：分析的思考

システム１：直観的思考（潜在意識下で無意識に働く思考のショートカット）

・非典型例では診断プロセスに問題が生じやすい

・ショートカットを用いることで診断プロセスに生じるゆがみを認知バイアス

・無意識的なものであり、個人の努力のみで回避するのは難しい

システム２：分析手思考

・臓器別・病因別など、系統や手順に元ずいた診断

・様々なリソースで補助できる（語呂合わせ、ベイズの定理、アプリケーション、教科書

・短所としては時間がかかり、豊富な知識が必要となる。

実際はシステム１とシステム２をいったりきたりして診断している。

エラーの原因

状況要因、情報収集、情報統合それぞれがある。

利用可能バイアス

思い出しやすく、すぐに頭に浮かぶ疾患に囚われてしまう。

アンカリング（⚓）

最初に想起した疾患から離れらない。

確証バイアス

鑑別診断に都合の悪い情報を無視してしまう。

早期閉鎖

早々に考えることを辞めてしまう。

まとめ

・診断プロセスの問題は世界的な話題であり、日本においても同様の問題が存在している可能性がある

・診断プロセスの原因は認知心理的要因、特に情報統合の問題が最も大きな割合を占め状況要因が重なってくる

・無意識的なこれらの要因に対して、個人の努力のみで向き合うことには限界があり、組織的な対策が必要となる。

私自身においても、自分なりに患者さんの言葉から、想起した疾患が、そうだと思い込んでそれ以上思考を深めなかったことを反省した患者さんがおられました。いわゆる早期閉鎖です。まだまだ勉強が足りません。